ALLEGATO B)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’       

(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________________

                                                                 (cognome)                                                                    (nome)

nato a _________________________________________________________    (______________) il ________________________

                                                (luogo)                                                                                   (prov.)

residente a _____________________________ (______) in  Via___________________________________________ n. ________

                                        (luogo)                               (prov.)                                  (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

1.      Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di sospensione o di decadenza previste dall'art.10 della Legge 315/65 n.575 e s.m.

2.      Che la documentazione prodotta in allegato alla presente istanza è conforme all'originale

Dichiara, inoltre,  di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

……………………………………….

                 (luogo, data)                                                                                                                             Il Dichiarante

                                            ……………………………………………..

(Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante).